Çocuk ve Ergenlerde Dikkat Eksikliği-Hiperaktivite Bozukluğu

Çocuk ve Ergen Psikiyatristi Prof. Dr. Emine Zinnur Kılıç 'Çocuk ve Ergenlerde Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu' hakkında bilgi verdi.

 

Dikkat eksikliği ve hiperaktive bozukluğu hakkında bilgi verir misiniz?

 

İlk belirtilerini çocukluk döneminde gösteren, genel bir kendini düzenleme zafiyetidir. Kendini düzenlemeden kastettiğim şey, davranışlarını, duygularını ve dikkatini düzenlemeyle ilgili sorunlar ve zorlukların olmasıdır. İlk belirtiler çocuklukta ortaya çıkar. Genelde fark edilmeyen sorunlar ise ilkokul döneminde ortaya çıkar. Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu, sadece çocukluğa özgü bir bozukluk gibi düşünülse de ergenlikte sorunların çözüldüğüne inanılmıştır. Ama araştırmalar daha sonra bunun böyle olmadığını, problemin çocuklukta ve daha ilerleyen dönemde büyük oranda devam ettiğini, ancak şekil değiştirdiğini ortaya koymuştur. Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu yaşayanlar her dönemde, o dönemin evreleriyle ilişkili olarak o dönemin düzenlemeleriyle ilgili problemler yaşarlar. Bu bazen anaokulu ve kreş döneminden kreşe başlamadan ya da diğer çocuklardaki iletişimde de fark edilir. Grup halinde oyunlarda ve komut almada sıkıntılar fark edilir ama en sık rastladığımız ilkokul dönemindeki sorunlardır. İlkokuldaki çocukların oturması gereken durumda oturmaması, sırasını beklememesi, yapması gerekenleri yapamaması, dikkatini verememesi ve zeka normal olduğu halde öğrenmede diğerlerinden geride kalması izlenimi vermesi bize Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu olduğunu düşündürür.

 

Ergenlik döneminde de aynı belirtiler mi gözüküyor, kısa kısa bahsedersek hangi belirtiler görülüyor?

 

Şimdi ilk belirtiler çocuklukta ortaya çıkar. Bunları iki grupta topluyoruz. İlki, dikkatle ilgili problemler, ikincisi de hiperaktivite impulsivite dediğimiz grup… Dikkatle ilgili problemler; görevlerini tamamlamada güçlük, görevlerine dikkatini verememesi, yapması gereken işleri unutması, eşyalarını unutması ve kaybetmesi, düzenlemesi gereken işlerde zorlanması daha çok dikkat problemine işaret eden sorunlardır. Bu grupta olur ve bunların daha çok akademik başarıyı engellediği görülür. Bu problemler, hiperktif dürtüsellik dediğimiz; yerinde duramama, kıpır kıpır olma, elinin ayağının sürekli hareket halinde olması, oturması gereken durumlarda oturamaması, sırasını bekleyememe, çok konuşma, başkalarının sözünü kesme ve araya girme gibi kendini tutamamayla ilgili belirtilerdir. 

 

Her iki gruptan da belirtiler olabilir ama birinci gruptan yeterli sayıda belirti varsa ya da hiperaktive grubundan belirtiler varsa, tanı konulur. Sıklıkla gördüğümüz her ikisinin de birlikte olmasıdır ve vakaların yüzde 60'ında hem dikkat eksikliği hem de hiperaktivite impulsivite belirtileri vardır. Yaklaşık bir yüzde 20'sinde sadece hiperaktivite belirtileri vardır, dikkat problemleri görülmez. Bir grubunda sadece dikkat problemleri vardır hiperaktivite impulsivite görülmez. Fakat süreç içerisinde tabloların şekli değişebilir, hep sabit kalmaz. Ergenlikle birlikte, görevler arttıkça ve güçleştikçe dikkatini daha iyi toplaması gerektikçe, sosyal ilişkiler önem kazandıkça, buradaki görevleriyle de sorumluluklarını düzenlemekte zorluklar yaşarlar. 

Ergenlikte karşı çıkma ve karşı gelme bozukluğu olarak tablo görülür. Ergenlik döneminde otoriteyle ilişkilerde sorunlar, karşı çıkma, inatlaşma, tutturma gibi belirtiler ve sürekli bu yüzden otoriteyle tartışma hali görülür. Evde de anne-babayla tartışma hali eklenir. Sıklıkla depresyon eklenir. Çünkü o güne kadar, tamamlanması gereken görevi tamamlayamayan ya da akademik başarısını gerçekleştirmeden ya da ilişkilerini iyi götüremeden gelmiştir. Genellikle bunlar ilkokul döneminde çok etiketlenirler 'yaramaz' ya da 'tembel' diye çok fazla etiketlenirler. Bunlar da çocuğun kendisini kötü hissetmesine neden olur ve benlik saygısının düşmesine neden olabilir. Bunun sonucunda da ergenlikle birlikte, depresyonun eklenmesi çok sık görülür. O güne kadar ders başarısı düşmese de, ergenlikte ortaokul, lise dönemiyle birlikte genellikle ders başarısı düşer, dersler zorlaşmıştır ve artık uzun süreli dikkatini toplayarak işlerini yapması gerekmektedir. Kendini düzenleme ve disipline etme becerisi gelişmemiştir ve kendini yeterli hissetmemesine neden olur. Bütün bunlar depresyona zemin hazırlayan bir durum ortaya çıkarır. Ergenlikle birlikte ayrıca çoğu zaman kızların arkadaş ilişkilerinde sorunlar yaşanır. Duygularını düzenlemede problemleri vardır. Aşırı tepkisel olabilirler, hırçınlaşabilirler ve alıngan olabilirler. Bu da onların yakın arkadaş ilişkilerini kuramamalarına neden olur. Yakın arkadaş, ergenlikte çok önemlidir. Bunu kuramadıklarında ve arkadaşları tarafından kabul edilmediklerinde, dışlanıldığında bu da depresyon için uygun bir zemin oluşturur. 

 

Arkadaş ilişkileri açısından erkekler biraz daha avantajlıdır. Hareketli ve konuşkan tipler oldukları için, erkek grupları içinde yer bulurlar, kabul görürler ve sorun yaşamazlar. Ama kızlar için ergenlikte depresyon daha sık ortaya çıkan bir faktördür. Yani kızlarda ikincil olarak sıklıkla ortaya çıkar. Erkeklerdeki risk ise davranış bozukluğu tablolarının ortaya çıkmasıdır. Kendini kontrol edemeyen, yerinde duramayan risk almaya eğilimli tipler haline geldiklerinde, risk alma ve bazen suça yönelik davranışlar daha sık artar. Erkeklerde davranım bozukluğu tablolarının ortaya çıkması daha yüksektir. 

 

Hareketlilik... Anneler bazen yakınırlar ya "çocuğum çok yaramaz, hiperaktif mi acaba?"diye… Tek başına hareketlilik, hiperaktivite belirtisi midir?

 

Hiç bir şey tek başına bir hastalık kabul edilmez. Biz genellikle bir şeyin hastalık ya da bozukluk olduğuna karar vermek için bu durum işlev bozukluğu yaratıyor mu?, Ne kadar ciddi? Çocuğun ve ailenin hayatını ne kadar etkiliyor? Çocuğun eğitimini ne kadar etkiliyor? Bunlara bakarız… Yanında başka belirtilerin de olması önemli ve o yüzden bir grup belirtinin sürekli olarak bir arada görüldüğü, çocuğun akademik hayatını işlevini ve hayatını değiştirdiği tanısını koyarız. Tanı koymak için tek bir belirti yeterli değildir. Herkes hareketli olabilir ama işini gücünü yürütmekte bir problem yaşamıyordur, sorumluluklarını yerine getirmek de bir sorun yaşamıyordur. O zaman buna bir tanı konulmaz. Bizim için kriter işlev bozukluğu yaratıp yaratmamasıdır. 

 

SORU: "10 yaşındaki oğlum evde yerinde duramayan bir çocuk, okul performansında düşüklük var. Dikkat eksikliği ve hiperaktive bozukluğu olabilir mi?

 

Olabilir. Okul performansı nasıl, ne kadar bozuk yaşıtlarına göre? Destek aldığı halde, akademik ilgilenildiği halde zorlanıyor mu? Diğer arkadaşları çarpım tablosunu ezberlediği halde, tekrar tekrar anlatıldığı halde zorlanıyor mu? Ya da dediğim gibi evdeki hareketliliği anneyle, aileyle bu ilişkileri bozuluyor mu? Eşyalara ve kendine zarar verecek düzeyde bir kontrolsüzlük var mı? Risk alma davranışları çok mu? Riskli davranışları var mı?  Dikkat eksikliği ve hiperaktivitesi olan çocuk ve ergenlerde kazalar ve yaralanmalar daha sık görülür... Çünkü davranışlarının sonuçlarını değerlendirmekte yetersiz kalırlar. Yani insanın en önemli özelliklerinden birisi, kendisini şimdiye göre değil, gelecek günlere de ayarlayabilmesidir. Bizim davranışlarımıza karar verirken birkaç şey vardır. Birincisi, şu andaki ihtiyaçlarımız ama gelecekte bu davranışımızın sonuçlarında elde edeceğimiz kazançlar ve kayıplardır. Denge içinde davranışlarımızı düzenleriz. Dikkat eksikliği ve hiperaktive bozukluğunda asıl eksik olan şey, bu kendini geleceğe göre düzenleme becerisi yetersizdir. Bu iradenin olmamasıdır. Hep o ana bağımlıdırlar, o anda canı ne istiyorsa yapar ve yapmak istemiyorsa yapmaz. Ne kadar anlatırsanız anlatın, şu andaki davranışlarının bazı sonuçları olabileceğini ve bunların gelecekte olumsuz etkileyeceğini, bunları hayal edemez, canlandıramaz ya da bilse bile kendini tutamaz. Dikkat eksikliği ve hiperaktive dediğimiz tablo, dikkatle ve hareketle ilgili bir şey değildir. Genel olarak düzenleme, planlama kararlarını şimdiki zamana değil, geleceğini de düşünerek alabilme becerisindeki problemdir.

 

Dikkat eksikliği ve hiperaktive tanısı nasıl konur, belirli testler var mı? 

 

En önemlisi klinik tanıdır. Çocuğu ve aileyi değerlendiririz. Gerekiyorsa okuldan öğretmenlerden de bilgi alırız. Bu değerlendirme sonucunda, çocuğun işlevlerini birden fazla alanda bozduğunu görüyorsak, o zaman tanı koyarız. Bazen kararsız kaldığımız konular olursa, testlere başvururuz. Bu yüzden dikkatle ilgili ya da hareketlilik dürtüselliği ölçen testler var. Burada klinik tanı önemlidir. Çocuk psikiyatristinin koyacağı tanı önemlidir. Bazen testlerde o an için bir bulguya rastlamasak bile, çocuğun hayatını ileri derecede bozuyor ve problemlere neden oluyorsa, eğitiminde ya da ilişkilerinde... Tanı alacağını ve alması gerektiğini düşünüyoruz.

 

Tedavide nasıl bir yol izliyorsunuz?

 

Dikkat eksikliği ve hiperaktive bozukluğunda en önemli tedavi ilaç tedavisidir. İlaçsız tedavilerin etkili olmadığını kanıtlayan birçok araştırma vardır.İlaç tedavisiyle birlikte psiko eğitim; kendini düzenlemeyi öğrenme, duygularını düzenlemeyi öğrenme, anne-babanın da eğitilmesi gibi başlıklarının olması gerekiyor. Ama ilaç tedavisinin şart gibi olduğu görülür. Çünkü yapılan araştırmalar gösteriyor ki, uygulanmadığında diğer şeyler de yapılamıyor. Kendini düzenleme becerilerini eğitimle kazanamıyor. İlaç tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar uyarıcı ilaçlardır. Beynin dikkat ve kendini düzenlemeyle ilgili merkezlerini uyarıyor. Ailler zannediyorlar ki çocuğa ilaç tedavisini onu sakinleştirmek için veriliyor. Tam tersine öyle değil, aslında uyarmak için. Çünkü bu çocuklar daha hareketliler ama daha az uyanıklığı artıran ilaçlar kullanılıyor ve bu ilaçlar da etkileri belirli olan ilaçlardır ve belli bir süre etkisini gösteriyor. İlaç kanda olduğu sürece çocuğun uyanıklığı artıyor. Kontrol, yönetim becerileri artıyor. Vücuttan atıldığı zaman da ilacın her hangi bir etkisi olmuyor. Ama o süreçte kazanımları, dediğim gibi ikincil problemlerin ortaya çıkmasını azaltması oluyor. Bizim için asıl sorun, ikincil problemler... Akademik başarıların düşmesi, kendini değersiz, yetersiz hissetme, çevreyle, arkadaşla ve aileyle ilişkinin bozulması ve bunun sonucunda davranış bozukluğunun ortaya çıkması gibi ya da yetersiz eğitim alma gibi problemler...

 

Daha küçük yaşlardaki çocuklarda ilaçla tedavi yöntemi nasıl oluyor?

 

Genelde ilkokul çağında başlamayı tercih ediyoruz. Ama çok mecbur olduğumuz durumlarda başlayabiliyoruz. Özellikle dürtüselliği fazla olan ve kendini kontrol etmekte zorluk çeken ve bu yüzden hırçınlaşan ve çevreden tepki gören çocuklarda bir miktar o hırçınlığı yatıştırmak için kullandığımız ilaçlar var. Genel olarak tercih ettiğimiz ilkokul döneminde...

 

Dikkat eksikliği ve hiperaktive bozukluğu genetik olabilir mi?

 

Zaten genetik, tamamen genetik. Dikkat eksikliği ve hiperaktive bozukluğuna, bozukluk diyoruz ama bu bir huy gibi de ele alınabilir ve de insanın; kaşı gözü, huyları da genetik olabilir. Yine yapılan çalışmalar gösteriyor ki boy nasıl genetikse Dikkat eksikliği de genetiktir. Dolayısıyla bu huylar ve bu özellikler Dikkat eksikliği ve hiperaktive bozukluğunda görülen huylar ve özellikler uzun yıllar insanoğlu için çok yararlı olmuş özelliklerdir. Hareketli olmak, temkinsiz olmak, insanların işine yaramış özellikler... Ne zamanki 1900'lerde standart eğitim sistemi devreye girdi her çocuğun günün belirli saatinde dikkatini verip okuma ve yazmaya odaklanması gerekti. Bir grup çocuk buna uyamıyor, dikkatini toplayamıyor, dikkat eksikliği dediğimiz tablo 1900'lü yıllardan itibaren tanımlanmış bir tablodur. İnsana dair bazı huyların ve özelliklerin, onun akademik yaşamının çok önemli olduğu bir çağa ayak uyduramaması bu özelliklerin hastalık olarak kabul edilmesine başlandı. Dediğim gibi 1900'lere kadar avantajdı bu tür özellikleri taşıyor olmak, ama 1900'lerden sonra avantaj olmamaya başladı. Endüstri Devrimi'yle insanların daha çok okuması, öğrenmesi ve dikkatini toplar hale gelmesi, daha kol emeğine değil de beyin gücüne bağlı işler yapmaya başlaması gündeme geldi. O zaman bu grup, uyum sorunu yaşamaya başladı. 

 

Bu kişiler, çocuklar, ergenler, yetişkinler zeki insanlar mıdır?

 

Yok zekayla bir ilgisi yok. Normal popülasyonda nasıl dağılıyorsa, dikkat eksikliğinde de hiperaktivite bozukluğunda da öyle dağılır çok zeki olanlar da vardır, az zeki olanlar da... Normal dağılmıştır. Daha az zeki ya da daha çok zeki değillerdir. 

 

Erken teşhis ve tedavinin önemi nedir? İleriki yaşlarda tedavi olmak ne gibi zorluklar çıkarabilir?

 

Erken teşhis tanının konulması ve tedavinin başlaması, ikincil problemleri ortadan kaldırıyor. Eğer tedavi edilmezse, bu çocuklar ergenliğe; dersle ilgisiz, kimse tarafından istenmeyen, sevilmeyen, beğenilmeyen, takdir görmeyen ve sürekli haksızlığa uğrayan kişiler olarak geliyorlar. Bu benlik imajı, kendilerini kötü hissetmelerine neden oluyor. Depresyon geçirmelerine neden oluyor ve bu hayat boyu devam edecek davranış bozukluklarına ortaya çıkmasına neden oluyor. Bazen, okul yaşamından erken kopmalarına neden oluyor. 

İkincil sorunlar ortaya çıkıyor. Tedaviye erken başlanması, ikincil sorunları engellemek amacıyla önemlidir. İlaç tedavisiyle birlikte psiko eğitim, aile eğitimiyle bu çocuklar akademik yaşamlarını daha da sorunsuz geçiriyorlar. Kendilerine güvenleri artıyor, ilişkilerini sağlam kuruyorlar, kendilerini sevilen, beğenilen, kabul edilen, güvenli arkadaşlıkları olan güvenli insanlar olarak hissediyorlar ve bağlar böylece kopmamış oluyor. Tabii ergenliğe böyle gelmek var ve öbür türlü gelmek var, ikisi çok farklı ondan sonraki yaşam açısından...

 

SORU: "Evdeyken yerinde duramayan sekiz yaşındaki kızımın, okuldaki arkadaşlarıyla gayet uyumlu olduğunu gözlemledim. Evdeyken sadece aşırı derecede hareketli oluşu, dikkat eksikliği belirtisi olabilir mi?"

 

Genellikle dikkat eksikliği ve hiperaktivite tanısı koymak için biz en az iki ortamda problemin sürüyor olma koşulunu arıyoruz, tanı sistemlerine göre... Bu iki ortam, ev ile okul ve kliniklerin görüşme odası, bu üç ortamdan ikisinde problem varsa eğer ve en az 6 ay varsa... Tek bir ortamda problem varsa, 'o ortamın hangi özellikleri bu soruna neden oluyor?' diye de araştırmak önemlidir... 

 

Dikkat eksikliği ve hiperaktivitesi olan çocuklarda depresyon görülüyor dediniz, başka ruhsal problemler de ortaya çıkıyor mu?

 

Her tür psikiyatrik hastalık daha sık ortaya çıkıyor ve eşlik ediyor. Depresyon, karşı çıkma, karşı gelme, davranış bozukluğunun ergenlikten sonra alkol ve madde kullanım riskinin arttığını görüyoruz. Onun dışında anksiyete bozukluğunun çıkma ihtimali de oluyor. Çünkü duygusal açıdan kendilerini düzenlemekle ilgili, yatıştırmakla ilgili ve sakinleştirmekle ilgili problemleri var. İlişkilerdeki sorunlar, kişilik bozuklukları tablolarında ortaya çıkıyor. O yüzden kendini düzenleme bozukluğuyla yetişen ve kendini birçok açıdan yetersiz hisseden çocuğun, her tür daha sonra ortaya çıkabilecek psikiyatrik bozukluklara da zemin hazırladığını görüyoruz.

 

SORU: Oğluma dikkat eksikliği ve hiperaktivite tanısı konuldu, acaba ilaçsız atlatılabilir mi? 

 

Yok atlatılamaz. En azından bu çalışmalar bunun olmayacağını gösteriyor. 

 

Bilgisayar oyunları dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğuna neden oluyor mu?

 

Bunlar sadece çocuklarda değil, yetişkinlerde de dikkat sorunlarına neden oluyor. Yani insanın konsantrasyon dediğimiz idari süreçleri beyin gelişiminde çok daha yeni gelişmiş süreçler, insan bir şeye odaklandıkça gelişen süreçler... İradi dikkat gelişimini bozabiliyor tabii değişen ekranlar ve sürekli bilgisayar başında olmak... O yüzden gerçekten de riskli. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu varsa, o çocuklar bu tür şeylere daha da bağımlı olabiliyor. Çünkü iradi dikkat gerektirmiyor. Kendini zorlayarak dikkatini vermeyi gerektirmiyor ama ders çalışırken, öyle değil. Bir şeye odaklanmak ve odaklandığın şeyi sürdürebilmek için kendisini zorlaması gerekiyor, bir tür kas geliştirmek gibi... Oyunların ya da televizyondaki çizgi filmlerin böyle bir şeyi yok, hiç odaklanma gerekmiyor, zorlama gerektirmiyor, o zaman da iradi dikkat gelişiminde problem yaratıyor olabiliyor. Gelecek nesillerde göreceğiz bunun sıkıntısını diye düşünüyorum.

 

Aileler nelere dikkat etmeli, hangi belirtilerde uzman desteği almalılar?

 

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunda belirtileri iki grupta topluyoruz. Dikkati toplama, sürdürme- ikincisi de davranışlarını düzenleme ve kontrol etmeyle ilgili problemler... Dikkati toplama sürdürmeyle ilgili problemler, ödevler konusunda ilgisiz olma, eşyalarını unutma gibi dikkat gerektiren işlerden kaçınma. Hiperaktivite problemleriyse; sınıfta duramama, oturması gereken yerlerde duramama, ellerin ayakların kıpır kıpır olması, dürtüsellik problemleri, çok konuşma ve araya girme, sırayı beklememe problemleri...